Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома.
Гипогликемическая кома - это острое патологическое состояние, которое проявляется как реакция определенного порядка нервной системы (кора головного мозга → мозжечок → подкорково-мезенцефальные структуры → жизненно важные центры продолговатого мозга) и связано со снижением или быстрым снижением уровень глюкозы в крови (уровень углеводов в плазме). Кома быстро прогрессирует. Из-за очень короткой продолжительности прекордиального периода кома может начаться почти внезапно. В течение нескольких минут происходит потеря сознания и даже паралич жизненно важных центров в продолговатом мозге.
Гипогликемическая кома Сахарная - первая помощь при гипогликемии МКБ-10 E15 МКБ-10-CM E15 МКБ-9 251. 0 МКБ-9-CM 251. 0 [1] [2]
Таким образом, гипогликемическая кома является симптомом крайней гипогликемии и развивается при быстром падении концентрации глюкозы в плазме крови и быстром снижении утилизации глюкозы мозгом [3] (в большинстве случаев это является результатом). (Несоответствие дозы вводимого инсулина или сульфонилмочевины и поступающей пищи встречается гораздо реже). Симптомы гипогликемии, предшествующие стадии гипогликемической комы, очень разнообразны и обусловлены двумя основными механизмами
Снижение содержания глюкозы в головном мозге (нейрогликемия) - характеризуется различными нарушениями поведения, неврологическими симптомами, дезориентацией и потерей сознания, судорогами и, наконец, комой. Симпатические - реакции, связанные с возбуждением надпочечниковой системы - характеризуются различными вегетативными нарушениями, тахикардией, спазмом сосудов, двигательными реакциями, потливостью, нервозностью, тревогой и страхом [3] .
1 этиология 2 патогенез 3 клиническая картина 4 диагноз 5 дифференциальный диагноз 6 лечение 6. 1 Показания к неотложной госпитализации.
Гипогликемическая кома чаще всего развивается у пациентов с истинным сахарным диабетом, когда доза вводимого инсулина или сульфонилмочевины не соответствует дозе потребляемой пищи, особенно углеводов [3] [4]. При истинном диабете гипогликемическая кома возникает гораздо чаще, чем кетоацидотическая [5].
Гипогликемия и гипогликемическая кома обычно возникают у пациентов с тяжелыми и крайне нестабильными формами инсулиннезависимого диабета, когда невозможно установить внешнюю причину внезапного повышения чувствительности к инсулину. В других случаях возбуждающими моментами являются длительные перерывы между приемами пищи, повышенная физическая активность, рвота, диарея и другие патологические состояния [4]. Возникновение почечной недостаточности, связанной с диабетическими нарушениями печени, кишечника и эндокринного статуса, может привести к тяжелой гипогликемии [3]. Часто гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина [5]. Это может произойти в следующих случаях
Ошибки дозировки (например, концентрация препаратов инсулина при использовании шприцов U40 вместо U100, т.е. более чем в 2,5 раза превышающая назначение, или неправильный набор объема инсулина в шприц), ошибки введения препарата (под кожу, но не внутримышечно) - длинные иглы для ускорения и усиления действия гормона или намеренное внутримышечное введение, отсутствие приема углеводов после введения инсулина короткого действия ("забыл поесть" - второй завтрак, полдник или второй ужин на пике приема инсулина короткого действия), "незапланированная" физическая активность на фоне отсутствия дополнительного приема углеводов: инсулин Инъекция → "забыл" поесть (не съел лишних углеводов из-за ненормированной физической нагрузки) → катался на велосипеде [лыжи, футбол, бассейн, каток и т.д.] → гипогликемия → кома, массаж места инъекции инсулина вводили инсулин при наличии жировой печени, на фоне хронической почечной недостаточности, беременности Ранняя жизнь, суицидальное поведение, шок в инсулиновой психиатрии и т.д.
У людей с истинным диабетом гипогликемическая кома может возникнуть из-за передозировки инсулина, особенно если у пациента нет кетоацидоза [6].
Возникновение тяжелой гипогликемической реакции возможно на фоне употребления алкоголя, а его гипогликемический эффект фактически игнорируют, принимая во внимание только углеводы в составе алкогольных напитков при приеме пищи. Алкоголь подавляет синтез глюкозы из неуглеводного сырья в печени, что приводит к более частым случаям гипогликемии у пациентов, находящихся на инсулинотерапии. Чем больше количество выпитого алкоголя, тем дольше длится ингибирование глюконеогенеза, поэтому гипогликемия может возникнуть даже через несколько часов после употребления алкоголя [7].
Низкая концентрация глюкозы в крови регистрируется, если
Глюкоза выводится из крови быстрее, чем всасывается в кишечнике или синтезируется в печени. Распад гликогена в печени и/или синтез глюкозы из неуглеводного сырья не может компенсировать скорость выведения глюкозы, сочетание вышеперечисленных факторов [8].
Во многих случаях чувствительность периферических тканей к инсулину повышается по мере того, как начинается компенсаторный процесс истинного диабета. Это требует своевременного снижения дозы вводимых извне гормонов [3].
Сульфаниламидные препараты редко вызывают гипогликемические реакции. Они могут возникать в основном при сочетании истинного сахарного диабета с почечной, печеночной или сердечной недостаточностью, а также у пожилых пациентов с голоданием или недоеданием. Применение некоторых лекарств в сочетании с сульфаниламидами может привести к коме. Например, ацетилсалициловая кислота и другие салициловые кислоты уменьшают связывание сульфаниламидов с белками плазмы и их выведение с мочой, тем самым создавая условия для гипогликемического ответа [3].
Глюкоза является основным источником энергии для мозга [5]. Нервная система потребляет примерно 20% глюкозы, циркулирующей в крови [6]. Особая восприимчивость центральной нервной системы (ЦНС) к гипогликемии объясняется тем, что, в отличие от других тканей организма, мозг не имеет запасов углеводов и не может использовать циркулирующие свободные жирные кислоты в качестве источника энергии. При прекращении поступления глюкозы в течение 5-7 минут в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, и наиболее дифференцированные элементы коры погибают [9]. При гипогликемии поглощение глюкозы клетками, и в первую очередь клетками мозга, резко снижается.
В физиологических условиях катаболические пути углеводного, белкового и жирового обмена на определенных этапах пересекаются в цикле Кребса - универсальном источнике энергии для организма. В условиях внутриклеточного дефицита углеводов отсутствует субстрат для цепи Кребса и в результате распада свободных жирных кислот повышается уровень ацетил-КоА - его количество превышает физиологические нормы и его использование в цепи Кребса ограничено из-за дефицита оксалуксусной кислоты, вызванного недостатком углеводов, и только ацетил Путь утилизаци и-КоА, синтезируются кетоновые тела.
Симптомы гипогликемии являются результатом реакции центральной нервной системы на снижение уровня глюкозы в крови и торможения церебрального метаболизма. Самая "молодая" в филогенетическом аспекте кора головного мозга первой реагирует на недостаток глюкозы в циркулирующей плазме (возникает предвестник гипогликемической ауры или гипогликемической комы), затем мозжечок (двигательная координация). Если в этот момент уровень глюкозы в крови не повышается, за этими участками следует реакция подкорково-мезенцефалических структур, и только на поздних стадиях гипогликемии этот процесс приводит продолговатый мозг в жизненно важный центр - кому. [5]. Таким образом, гипогликемическая кома является своеобразным венцом запущенной гипогликемии.
Когда уровень глюкозы снижается, активируются механизмы, направленные на гликогенолиз, гликогенез, мобилизацию свободных жирных кислот и кетогенез. В этих механизмах участвуют четыре основных гормона: норадреналин, глюкагон, кортизол и гормон роста. Клинические симптомы обусловлены гиперадреналином и повышенной активностью симпатической нервной системы [9]. Когда реакция на гипогликемию, представленная высвобождением норадреналина, происходит быстро, у пациентов развивается слабость, тремор, тахикардия, потливость, беспокойство и голод. Симптомы со стороны центральной нервной системы включают головокружение, головную боль, двоение в глазах, помутнение зрения, нарушения поведения, спутанность сознания, бессвязную речь, потерю сознания и судороги. Когда гипогликемия развивается медленно, преобладают изменения, связанные с центральной нервной системой - реакция на норадреналин может отсутствовать. Гипогликемия указывает на нарушение гомеостатической регуляции уровня глюкозы в крови. Перечисленные симптомы являются лишь поводом для поиска причины расстройства [8].
Гипогликемия - это состояние, которое развивается у пациентов с истинным диабетом, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 50 мг% (2. 78 ммоль/л) или очень быстро при нормальных или повышенных значениях. Клинические наблюдения показывают, что такая относительная гипогликемия может возникать у здоровых пациентов с высоким уровнем глюкозы в крови. Снижение этого уровня до нормы может усугубить такие состояния, как головная боль, головокружение и слабость [9]. При диабете гипогликемическая кома может возникнуть, если уровень глюкозы в крови (глюкозы плазмы) быстро падает выше 5 ммоль/л (независимо от исходного уровня). Центральная нервная система реагирует не на абсолютный уровень глюкозы в крови, а на его быстрое изменение (она не успевает адаптироваться к извлечению глюкозы из раствора более низкой концентрации). Именно этот механизм приводит к определению "нормального" или высокого уровня глюкозы в крови во время наступления гипогликемической комы у пациентов, получающих инсулинотерапию и не достигших адекватной компенсации углеводного обмена [3].
Клинический фоторедактирование.
Как правило, она развивается внезапно. При легкой ранней гипогликемии у пациентов появляется чувство жара, дрожь в руках и теле, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, сердцебиение и общая слабость [5] . Ранние симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приемом углеводов. Все лица, находящиеся на инсулинотерапии, должны иметь при себе и своевременно использовать таблетки глюкозы (сахарные кубики, конфеты, сок) в случае гипогликемии.
При лечении препаратами инсулина длительного действия (пик действия - вечер и ночь) гипогликемические реакции могут возникать во второй половине дня и ночью [3]. Если тяжелая гипогликемия возникает ночью, во время сна, она может долгое время оставаться незамеченной. Сон становится поверхностным и нарушенным, часто снятся кошмары. Во сне дети плачут и кричат, а при пробуждении наблюдаются спутанность сознания и ретроградная амнезия. После такой ночи пациент остается вялым, суетливым, раздражительным, угрюмым и безразличным в течение всего дня. Утром пациенты жалуются на слабость и ночные кошмары. Уровень глюкозы в крови утром может быть высоким ("реактивный" уровень глюкозы крови на низкий уровень глюкозы крови в течение ночи) [4] .
Пациенты в гипогликемической коме бледные, кожа влажная, присутствует тахикардия, дыхание ровное, глазное дно в норме, язык влажный, нет запаха ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, артериальное давление снижается, отмечаются брадикардия и гипотермия, развивается мышечная релаксация, гипорефлексия и нерефлексия [10]. Зрачковая реакция на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
Если начальный период гипогликемии остается нераспознанным, состояние пациента быстро ухудшается - появляются спазмы различных групп мышц, нарушение открывания рта, общее возбуждение, рвота и снижение сознания [5], и наступает гипогликемическая кома. Глюкоза в моче обычно не измеряется. Реакция мочи на ацетон может быть положительной или отрицательной, в зависимости от степени предшествующей компенсации углеводного обмена.
Гипогликемия может развиться на фоне некомпенсированного течения нестабильного истинного сахарного диабета с кетоацидозом. В ответ на гипогликемию происходит компенсаторное увеличение секреции контринсулярных гормонов, способствующее развитию кетоацидоза, компенсаторной недостаточности истинного диабета, нарушению сосудистого тонуса (повышающий давление эффект катехоламинов) и тромбоэмболическим осложнениям [5].
У длительно болеющих людей с хронической гипергликемией симптомы гипогликемии могут наблюдаться при нормальном уровне глюкозы в крови, даже при отсутствии абсолютного падения уровня глюкозы (3. 3-6. 6 ммоль/л, иногда больше). Такие состояния часто возникают при значительных и быстрых изменениях уровня глюкозы в крови (например, быстрое снижение с 18-19 ммоль/л до 7-8 ммоль/л) [4].
Существует пять стадий развития гипогликемической реакции [11]. Стадия I - корковая, характеризуется появлением чувства голода, раздражительности, головной боли и изменениями настроения. На этой стадии поведение пациента адекватно, но не все чувствуют наступление гипогликемии. Объективные тесты показывают тахикардию и влажность кожи. Стадия II - субкортикальная - мезенцефалопатия, проявляющаяся пищевыми реакциями и неадекватным поведением. Клиническая картина характеризуется обильным потоотделением, повышенным слюноотделением, тремором, диплопией и манерой поведения (агрессия или удовольствие, попытки добыть пищу). III стадия - гипогликемия вследствие вовлечения в патологический процесс среднего мозга, характеризующаяся быстрым повышением мышечного тонуса и возникновением тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептические припадки. При объективном обследовании определяются симптомы Бабинского, рассеянные зрачки, влажность кожи, тахикардия и остаточная артериальная гипертензия. IV стадия - фактическая кома вследствие вовлечения в патологические процессы верхней части продолговатого мозга. Клиническая картина сопровождается полной потерей сознания. При объективном обследовании выявляются повышенные сухожильные и периостальные рефлексы, нормальное или повышенное глазное напряжение и расширенные зрачки. Кожа влажная, дыхание нормальное, сердечные тоны усилены, пульс учащен, артериальное давление нормальное или слегка повышенное. Стадия V - Глубокая кома с усиленным вовлечением патологических процессов в нижней части продолговатого мозга и гипергидрозом. Прогрессирование комы отмечается клинически: наблюдается анорексия, снижается мышечный тонус, прекращается потоотделение, нарушается сердечный ритм, снижается артериальное давление, может возникнуть централизованная дыхательная недостаточность.
Опасным осложнением является отек головного мозга, проявляющийся менингеальными симптомами, рвотой, гипертермией, остановкой дыхания и сердечной деятельности [11].
Диагностический сборник.
Основным биохимическим критерием диагностики гипогликемии является низкий уровень глюкозы в крови [3].
Первые симптомы гипогликемии появляются при снижении уровня глюкозы в крови до 3. 33-2. 77 ммоль/л (60-50 мг%). Когда уровень глюкозы в крови составляет от 2,77 до 1,66 ммоль/л (50-30 мг%), присутствуют все типичные признаки гипогликемии. Потеря сознания обычно происходит, когда уровень глюкозы в крови ниже 1. 65 - 1. 38 ммоль/л (30 - 25 мг%).
Скорость снижения уровня глюкозы в крови очень важна. У пациентов с длительно некомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом гипогликемическая кома может развиться при нормальном или высоком уровне глюкозы в крови (11. 1 ммоль/л, <200 мг%). Это происходит, когда уровень глюкозы в крови быстро падает с очень высокого до низкого уровня (например, с 22. 2 ммоль/л, 400 мг% до 11. 1 ммоль/л, 200 мг%) [3]. Другие лабораторные показатели при гипогликемической коме неспецифичны. Глюкоза в моче обычно отсутствует, но у пациентов с диабетом можно определить, выделяется ли глюкоза с мочой до наступления комы.
Клиническая картина в сочетании с гипогликемией позволяет установить диагноз гипогликемической комы.
Дифференциальный диагноз Под ред.
Следует проводить различие между гипогликемией (которая возникает у здоровых людей во время голодания) и гипогликемической комой - крайней гипогликемией со снижением сознания, вызванной передозировкой инсулина.
Неправильно классифицировать гипогликемическую кому (острый избыток инсулина) как "диабетическую" кому, связанную с абсолютным или относительным дефицитом инсулина. Поэтому инсулиновый шок (разновидность гипогликемической комы) не возникает у диабетиков и, следовательно, не является "диабетической комой".
Кетоацидоз, молочнокислый ацидоз и гиперосмотическая гликемическая кома.
Два типа диабетической комы (кетоацидоз и гиперосмотическая диабетическая кома) представляют собой крайние метаболические нарушения, характерные для истинного диабета. Молочнокислый ацидоз не является синдромом, характерным для истинного диабета (он обычно развивается как осложнение основного тяжелого общего заболевания) [12].
В большинстве случаев гипогликемическую кому необходимо отличать от диабетической кетоацидотической комы. Следует привести таблицу [13].
Дифференциальная диагностика между диабетической комой и гипогликемической комой Показатели Диабетическая кома (кетоацидоз) Гипогликемическая кома Причины Недостаточная доза инсулина Перекармливание Нарушение диеты (злоупотребление жирами) Недостаточность (после введения инсулина) Другие сопутствующие заболевания Нестабильное течение диабета - рвота, диарея, улучшение (компенсация) ) Динамика Развитие Симптомы-предвестники Быстрое и внезапное появление симптомов-предвестников Постепенная потеря сознания Постепенная Быстрая и полная потеря сознания Симптомы Сухая кожа, обезвоживание, синюшность кожи и слизистых оболочек Бледный и потный язык Сухие, влажные мышцы Гипотония Скованность, затрудненное раскрытие жевательных мышц Судороги Нет Да, симптомы Бабинского Снижение тонуса глаз Нормальное куссмаульное дыхание (громкое, шумное) Нормальный пульс Тахикардия, слабое наполнение Тахикардия Нормальный, иногда брадикардия Аппетит Анорексия, тошнота, рвота При начале гипогликемии Абдоминальный синдром Иногда Нет Температура тела Ниже нормы Чаще Нормальная периферическая кровь Часто Нормальный синдром кровь-почки Нормальное дыхание Запах ацетона Да Обычно Нет Ацетонурия и диабет Да Да Нет Гипергликемия Да
Неоднозначность параметров в графе "гипогликемическая кома" объясняется тем, что острая компенсаторная недостаточность при этом типе истинного диабета может возникать на фоне ранее нарушенных показателей углеводного обмена. Например, при кетоацидозе пациенты неоправданно увеличивали дозы или пропускали прием пищи. И глюкоза, и ацетон, оставшиеся после предыдущего состояния, измеряются в моче. В этой ситуации нервная система реагирует не только на абсолютно низкий гликемический индекс, но и на его резкое снижение (более 5 ммоль/л), так что может быть определен повышенный уровень глюкозы в крови. Кроме того, возможен вариант "голодного ацетона", то есть наличие кетонов в моче при полном отсутствии глюкозы (синдром хронической передозировки инсулина). (В ответ на гипогликемию происходит компенсаторное увеличение секреции контринсулиновых гормонов, что способствует развитию кетоацидоза и компенсаторной недостаточности при истинном диабете). [5]
Глюкагон - первая помощь при тяжелой гипогликемии.
Гипогликемическая кома имеет внезапное начало, и, как и в случае с другими комами, лечение, как уже говорилось, должно быть проведено в срочном порядке. Основные терапевтические мероприятия проводятся на этапе до госпитализации, и только в случае их неудачи лечение продолжается после госпитализации [4]. Они начинают вводить глюкозу в организм жертвы. Часто это делает родственник или друг, знакомый с характером заболевания. Полицейский находит в кармане жертвы карточку "диабетика", или в таких обстоятельствах без необходимости вызывается психиатрическая бригада. По возможности внутривенно вводится 40% раствор глюкозы (20-100 мл) [5] до тех пор, пока пациент не очнется от комы. В тяжелых случаях применяют эпинефрин (1 мл 0,1% раствора подкожно) или внутривенные или внутримышечные глюкокортикоиды или глюкагон [5] в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Если нет возможности сделать инъекцию, поручите кому-нибудь вызвать скорую помощь и приступайте к введению глюкозы всеми доступными методами.
При сохранении рвотного рефлекса - если рвотный рефлекс отсутствует, пострадавшему дают выпить раствор глюкозы или сладкий сок (виноградный, яблочный и т.д., предпочтителен сок без мякоти, подслащенные напитки бесполезны), и если зрачки широкие и не реагируют на свет, при нарушении микроциркуляторного русла Даже в состоянии комы раствор капает на язык пострадавшего, поскольку способность поглощать глюкозу из-под языка сохраняется. Однако делают это осторожно - капают небольшое количество, чтобы жертва не задохнулась (в глубокой коме человек теряет глотательный рефлекс). Производители выпускают глюкозу в виде геля - если у вас достаточно опыта, вы можете использовать гель или мед, химическая формула которого такая же, как у сахарозы.
Пока не будет установлен характер комы и определен уровень глюкозы в крови, введение инсулина нецелесообразно и даже опасно. Таким образом, при гипогликемической коме инсулин может усугубить тяжесть расстройства, а его введение может привести к летальному исходу [4]. Инсулин никогда не вводится (шприц обычно находится в кармане жертвы). Это происходит потому, что глюкоза спасает жизнь или не приносит вреда (при диабетической коме количество потребляемой жертвой глюкозы ситуативно - слишком большое разведение - 5 литров циркулирующей крови у взрослого человека, и даже введенные миллилитры мизерны), но гормон инсулин, вводимый в случае гипогликемической комы, не является хорошей идеей, потому что организм значительно снижают вероятность справиться с ситуацией в одиночку. Кстати, некоторые производители оснащают свои средства введения инсулина автоматическим замком. Это делается для того, чтобы исключить возможность "непреднамеренного" введения инсулина.
Показания к экстренной госпитализации Редактировать.
Повторное внутривенное введение глюкозы не останавливает гипогликемию и не восстанавливает сознание пострадавшего. Гипогликемическое состояние прекратилось до поступления, но сохраняются или появляются симптомы сердечно-сосудистых, церебральных и неврологических нарушений, которые не характерны для нормального состояния пациента. Возникновение повторных гипогликемических реакций сразу после проведения терапевтических мероприятий [4] .
Профилактическое редактирование.
Профилактика гипогликемии заключается в строгом соблюдении плана работы и диеты, а также в соответствующем и своевременном изменении доз инсулина, если это необходимо. Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемии, которая в большинстве случаев является следствием неадекватного лечения диабета [9] .
При лечении пациентов с любым типом истинного диабета идеалом является максимальное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три основных компонента
Введение инсулина или гипогликемических таблеток, соблюдение диеты и физической активности.
Ни один из этих компонентов сам по себе не является достаточным для успешного лечения [3], а применение гипогликемических препаратов или физические нагрузки без потребления углеводов могут привести к развитию гипогликемии и даже комы. Все пациенты и члены их семей должны быть ознакомлены с признаками гипогликемии, ее профилактикой и правилами ее устранения [4].
При своевременном и соответствующем лечении гипогликемическая кома не представляет такой же опасности для пациентов, как диабетическая кома [4], и смерть наступает крайне редко. Однако частые гипогликемические комы и даже гипогликемические состояния могут вызвать серьезные повреждения мозга (вплоть до слабоумия). Они очень опасны для людей с сердечно-сосудистыми проблемами (могут вызвать инфаркт миокарда, инсульт и кровоизлияние в сетчатку глаза).
Исследование проблемы Редакция.
Ученые Кембриджского университета пришли к выводу, что собаки могут обнаружить начало приступа гипогликемии у больных диабетом 1 типа. Они обнаружили, что диабетики выделяют изопрен во время гипогликемии, который усиливает беспокойство у собак [14] .
Гормоны Кома Шкала комы Глазго Инсулиновая терапия Кома Инсулинома.
Примечания Редакция.
↑ Disease Ontology Database (English) - 2016. ↑ Monarch Disease Ontology Release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Клиническая диабетология / Ефимов А. С. . , Скробонская Н.А. - Киев: Здоровье, 1998 г. - С. 280-285.- 320 с. - 3000 экземпляров. - ISBN 5-311-00917-9. вверх 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Амбулаторное лечение эндокринных больных / Под ред. Ефимова А. С. - Киев: Здоровье, 1988 г. - С. 53-54.- 256 стр. - (Справочное издание). - 81, 000 экземпляров. - ISBN 5-311-00029-5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Касаткина Е.П. Диабет у детей. - М.: Медицина, 1990. - S. 145 и 222-223. pp. - 272. - 60, 000 экземпляров. - ISBN 5-225-01165-9. up Внутренние болезни, под ред. Комарова Ф. И. - 2-е издание, переработанное. и дополнения - М . : Медицина, 1990 г. - С. 602. - 688 с.- (научная литература). - 150, 000 экземпляров. - ISBN 5-225-00843-7. вверх Бюргер М. Практика инсулинотерапии / Старостина Е.Г., Дедов И.И. - Первое российское издание. - Берлин: Springer-Verlag, 1990 г. - С. 129. - 365 с. - 3000 экз. - ISBN 3-540-52275-1. ↑ 1 2 Тепперман Дж., Тепперман Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Под ред. Ажипы Я.И. - Пер. с англ. Под ред. Кандрора В. И. - М . : "Мир", 1989 г. - С. 514-516.- 656 стр. - 17, 000 экземпляров. - ISBN 5-03-000548-X. ↑ 1 2 3 4 Клиническая эндокринология. Руководство / Старкова Н. Т. - 3-е издание, переработанное. и дополнения - Санкт-Петербург. : Питер, 2002.- С. 271-272.- 576 стр. - ("Спутник доктора"). - 4000 экземпляров. - ISBN 5-272-00314-4. ↑ Маленькая энциклопедия эндокринолога / Ефимов А. С. - Киев: Медкнига, ООО "ДСГ", Киев, 2007 г. - С. 94-97.- 360 с. - ("Библиотека практикующего"). - 5000 экземпляров. - ISBN 966-7013-23-5. вверх 1 2 Справочник по клинической эндокринологии / Под ред. Холодовой Е.А. - Минск: "Беларусь", 1998 г. - С. 253-254.- 510 с. - 10, 000 экземпляров. - ISBN 985-01-0031-1. up 1 2 Клиническая диабетология / Ефимов А. С., Скробонская Н. А. - 1-е изд. - Киев: Здоровье, 1998 г. - С. 259. - 320 с. - 3000 экз. - ISBN 5-311-00917-9. ↑ Жуковский М. А. Педиатрическая эндокринология. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1995 г. - С. 560. - 656 с.- 8000 экз. - ISBN 5-225-01167-5. ↑Выдыхаемый изопрен повышается во время гипогликемии при диабете 1 типа | Diabetes Care (неопределенный срок). просмотрено 28 июня 2016. архивировано из первоисточника по состоянию на 30 июня 2016.